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所以有的患者也会感到沮丧。但遗传和社会环境都很难改变,我们的关注点要聚焦于自己能够改变的部分,去打开热量差,这样才能离理想的体重越来越近。

王琛:个体差异的确存在,肥胖和身高一样,比较重要的是遗传因素,同样的食物,不同的人吃下去,消化吸收的量是不一样的。消化功能的不同、肠道菌群的差别等造成了这些差异,因素比较复杂,医学上也还在讨论。

新京报:理论上保存能量有助于生存,但我们也会听说有些人一吃就胖、有些人很难吃胖,真的有易胖和不易胖体质吗?例如很流行的吃播节目,真的存在不发胖的大胃王吗?

“肥胖与社会经济发展有关系。随着社会安定,农业能供给充足的食品,工业发展让体力劳动减少,自1980年开始,肥胖逐渐抬头。当时不认为这是健康问题,直到2000年左右,世卫组织才将肥胖定义为一种疾病,这之后的20多年,肥胖率没有下降,与此同时,超加工食品(如软饮料、薯片和饼干)越来越多。”王琛说。

这种遗传在环境、社会、生活习惯的基础上才会发挥作用。现在,食品供应非常充分,食物获得相对容易,现代化饮食的能量密度很高,把能量吃下去是很容易的事,同时体力活动大幅度减少,这些因素共同促成了现代人体重的增加。

“这与经济发展、受教育程度、遗传都有关系。前阵子我去内蒙古的一家地市级医院,他们巨大儿发生率有9%左右;在一些小县城,奶奶抱着刚出生8斤重的孙子,还觉得是营养充分,特别自豪。”

无论是人体的“节能”设计,还是个体体质差异、策略选择、“越减越肥”的怪圈,都需要人们有更多的认知储备,付出更长期的努力。

在去年发布的《基层卫生健康便民惠民十项服务举措》则提出,要为糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病患者提供健康、饮食、处方或者相关建议,帮助其通过适量运动、健康饮食等方式来控制肥胖等危险因素,恢复和保持健康状态。

王琛:一个是生理生化指标,评估肝肾功能、血脂等;一个是减重者的精神状态,有的人体重虽然降低了,但社会活动受到抑制,不想运动、怕冷、喜欢的东西不爱了,甚至饭都不想吃,只想一动不动,这种情况要多加注意。此外,体重降低明显,采取生酮、高蛋白饮食等特殊减重方法的人群,一定要经常评估。

“对这部分人来说,肥胖已严重影响身体机能和生命安全,其他各种方法无法奏效,手术是唯一的选择,术后患者获益巨大,并不是大家认为的伤害身体的方法。”张鹏解释背后的逻辑,“如果采取最常见的节食,即便每天制造1200千卡的热量缺口,算上脂肪和水,一天大概减去370克体重,这是‘黄金期’的降幅;人体在2-4周之后会适应新的热量环境,进入节能模式,采取同样的节食强度,减重的速度会迅速下降;前期减去的10-20斤,对于几百斤的患者没有什么意义,恢复原有生活习惯后,大多数人会迅速反弹,随着代谢降低,可能变得比减重前更胖。且在减重期间,减掉的不仅是脂肪,还有一部分肌肉,体重反弹时却往往以脂肪为主,如此循环几轮,体重越来越大,体脂比越来越高,反倒给身体带来更大伤害,增加患糖尿病、脂肪肝的风险。”

李光辉介绍,随着妇幼机构营养门诊的建立和人们观念的更新,在北京,巨大儿的发生率由十年前的7%左右下降到5%左右。与之相比,中小城市还有更长的路要走。

●首都医科大学附属北京友谊医院:开设代谢疾病减重治疗MDT门诊,包含减重与代谢外科、内分泌科、营养科、耳鼻喉科。通过生活方式的干预、药物治疗以及手术等多种方式的联合应用,对患者进行多学科的诊疗。地点在北京友谊医院(通州院区)。

既不肥胖、又未怀孕,单纯想减重的普通人,也有需要留意的误区。王琛说,药物、保健品、代餐及特殊减肥法是普通人自行减肥最容易踩的坑,错误减肥带来的健康风险可能大于肥胖本身。

至于大胃王,食量大但不发胖的体质一定是存在的,如果真属于这种体质,那意味着吃播之外平时的食量也很大。但临床上非常少见,可能性很小,大概率是别的因素。

王琛:减重会带来很多效应。节食时间足够长,人体的胃肠道会有所改变,对食物的消化和容受能力变差,相对来说这是一种病态,因为消化道最主要的功能是消化吸收食物。

而从专业角度来说,减肥并不是没有门槛和风险的行为。张鹏告诉记者,从健康角度考虑,所有人都应该关注自己的体重,在不同体重和健康区间,则有各自对应的减肥策略。

12岁的小林在门诊测得的体重是503斤,这个数字惊呆了所有人。此前,由于超过了家庭用秤的极限,父母从未得知孩子的准确体重。

仅从体重这个维度看,陈微跨越了那条几乎将我国成年人一分为二的分割线——国家卫健委印发的《成人肥胖食养指南(2024年版)》显示,我国18岁及以上居民超重率、肥胖率分别为34.3%、16.4%,这意味着超过一半成年人超重。

“肥胖是全球性的问题,现在欧洲一些国家的肥胖率开始下降了。从历史经验看,我们经历这个过程还需要二三十年,需要关注度和认知。”王琛说。当然,也不宜过度关注,现在,走进他门诊的人超过一半是单纯身材焦虑的年轻女性,曾有身高170厘米、体重50公斤的女孩对他说,自己太胖了。

积极的一面是,科学证明在适当控制饮食的状态下,人对于食物的选择偏好也会改变,原来偏好高油脂类食物,减重后会更爱水果、蔬菜、粗粮等健康食物。

●北京市大兴区人民医院:设医学减重中心,临床营养科、中医科、内分泌科、普外科、耳鼻喉科、妇产科、儿科等提供多学科诊疗。

“子宫内的环境对子代未来的健康非常重要。孕期营养过剩,不仅会造成胎儿过大,还会导致孩子超重或肥胖的几率高于普通人。这就像启动了一个发胖的程序,孩子今后就沿着这个轨迹走,有的很快出现胰岛素抵抗,食欲特别好,吃嘛嘛香。随着年龄增长,如果不注意饮食和运动,超重肥胖的表现会越来越明显,一些小孩甚至会出现血糖、血脂问题。”李光辉解释。

这些方法一般只在特殊的医学需求中短期使用,譬如患者因为特殊医学问题需要迅速减重,或者常规减重方式很久不见效需要树立信心等。这些方法的使用需要医生介入控制风险。

环境中也隐藏着“致胖因子”。有研究提出,中国城市社区密度和设施可达性更高,居民步行距离缩短,超重概率越大;老年女性前往商场购物导致BMI增加,可能由于商场内供应更多高热量食品等。

李光辉告诉记者,孕期肥胖和糖尿病增加了巨大儿的风险,但孕期只能控制体重,不能减肥。过度限制能量可能产生酮体,这类物质可能影响孩子的脑部发育。而孕期妈妈的体重增加不仅要提供胎儿生长发育所需的营养,母体液体增加、脂肪积累及胎儿附属物包括胎盘、脐带及羊水的生长也需要营养支持,因此肥胖孕妇孕期体重也要适度增长,不建议减肥。这就让孕妇陷入两难。

2023年8月,《Diabetes, Obesity and Metabolism》期刊发表的一篇中国研究团队的论文显示,对全国243个城市超过157万成年人数据分析发现,超重和肥胖在男性中比女性更普遍,如男性超重比例为41.1%,女性为27.7%。中国女性超重和肥胖的患病率历来高于男性,该研究表明这一趋势在过去十年发生了逆转。

王琛:很多特殊减重方法是改变饮食结构。正常人的饮食结构是摄入碳水化合物为主,同时摄入适当蛋白质和脂肪,特殊减重办法,有的是通过减少碳水化合物摄入量来减少热量,有的是增加蛋白质供能比来减少饥饿感,但同时也可能带来肝肾功能负担增加、脂代谢异常等问题。这些方法使用不当,会出现较多的医学问题,甚至超过肥胖带来的伤害。

当医生给出手术的建议后,很多患者和家属会陷入疑虑。在普通人眼中,肥胖不是病,他们更倾向于采取控制饮食等更温和的办法,认为“动刀子”显得有些激进、对健康有损。

王琛:没有一种食物是吃多不胖的。蔬果摄入要注意:蔬菜中土豆、红薯、芋头等,从营养学的角度其实是根茎类,更接近主食,多吃蔬菜,主要指的是有叶子有秆的种类;不推荐用蔬菜替代水果,但现在较多种类的水果培育得很甜,所以吃水果也要适量;一些水果如榴莲、牛油果等,脂肪酸高、热量高,多吃是容易增加体重的。

王琛:人体就像一台特别节能的机器,有储存能量、保护脂肪的天性。1克脂肪可以供应9千卡的热量,一个成年男性平均每天消耗2000-2500千卡,假设全部都是脂肪供能,那么只需要200多克的脂肪。正常人常规速度走路一公里,也就消耗相当于20-50克脂肪的能量。这种变化在体重秤上是很难体现的。

开元旗牌对北京友谊医院减重与代谢外科主任医师张鹏来说,四五百斤的肥胖症患者近年来已不罕见,走进门诊的孩子也越来越多。在妇产医院,超重肥胖女性是颇受关注的群体,她们更可能生出“巨大儿”,巨大儿则是小胖墩的前身。

王琛:如果不是太胖,有足够认知能力,居家减重应当保证健康膳食模式,在营养均衡的情况下不改变食物种类的配比,适当减少热量摄入,一个月之后通过体重变化来评估。不建议普通人居家用特殊减重办法,诸如生酮、低碳、间歇饮食等。前者速度较慢,但风险较低;后者短期见效,但风险较高。

小林的妈妈告诉记者,从7岁上学后,小林就像吹了气一样发胖起来。他们尝试了节食、运动、拔罐等方法,都没能控制住他暴涨的体重。2022年,一家人来到北京就诊,张鹏给出手术建议后,他们纠结了一番。

《柳叶刀》杂志发布的一项研究表明,2022年,全球有超10亿肥胖人群。自1990年以来,成年人肥胖症人数增加了一倍多,5-19岁儿童和青少年肥胖症人数增加了三倍。

在北京友谊医院,一位半年前做完减重手术的女性告诉记者,她的孩子正是典型的巨大儿,出生时11斤、从小肥胖,今年13岁的男孩,体重已达220斤。复诊时,她向自己的主刀医生、减重与代谢外科主任医师张鹏咨询了小孩的减重手术问题。

“超重和肥胖是我们现在关注的高血压、糖尿病、心脑血管等重大慢性疾病的主要致病因素……这是我国面临的比较突出的公共卫生问题,也是一个全球面临的共性问题。”今年4月,全国爱卫办副主任、国家卫生健康委规划司司长毛群安在新闻发布会上表示。

北医三院临床营养科主任王琛常对患者开玩笑地说,肥胖是环境的产物。肥胖俨然成为新型“流行病”。数据显示,我国一半以上的成年人超重或肥胖,预计到2030年,成年人超重肥胖率将达65.3%。

张鹏介绍,西方发达国家的肥胖率呈现X型,即越有钱、有闲的群体,肥胖越少。中国的女性目前已接近X型,男性则是平行状态,即越有钱、有闲,胖子越多。

●清华大学附属北京清华长庚医院:内分泌与代谢科成立设置减肥代谢门诊,联合胃肠外科、肝胆内科、耳鼻喉头颈外科、妇产科、临床营养科、康复医学科,成立减重代谢多学科联合团队。

王琛:这取决于个体每天能量消耗的多少,以及减重持续的时间。如果减重时间很短,短期之内体重下降可能减少的是水分而不是脂肪,因为人体有60%-70%的成分是水分;不掉秤也可能是热量差不够,像我们前面说的,脂肪吃进去很容易,消耗起来却比较困难。

如果是轻度肥胖(BMI介于28-32.5),通常需要科学应用减重药物;中度肥胖(BMI介于32.5-40),意味着多余体重至少有40斤,通常需要进行微创减重手术治疗;重度及以上程度(BMI>40)的肥胖人士,多余体重超过100斤,减重手术几乎是唯一的解决方案。

王琛:这个问题的核心在于减重并没有终点。减不是目标,维持在理想体重、一直与这个状态共存才是,而维持比减重要更难。一口气减下去的方法,很难长期坚持。循序渐进地减,让热量缺口和生活方式达到平衡,逐渐适应,这样才有可能维持成果。

王琛:奥利司他脂肪酶抑制剂,严格来说只在肠道中起作用,几乎不被人体吸收,可以降低肠道对于脂肪的吸收,肝损伤和贫血的概率非常小。要注意的是,长期服用奥利司他可能带来脂溶性维生素缺乏,一些服药者需要补充相应的维生素。

王琛:只要放开,一定会胖。一旦我们把这当作一个任务,觉得到了一个数这件事就结束了,就会陷入常见的“越减越肥”怪圈——体重反弹,且比减重前更容易发胖。所以重点是维持,形成一个新的饮食、运动、生活习惯,与新习惯共存。

王琛:在原始状态下,人类的生活状态大多是饥一顿饱一顿,必须储存能量应对饥饿才有生存机会,因此大部分人都是易胖的,这就是我们的遗传背景。

在北京妇产医院产科首席专家、主任医师李光辉的诊室里,孕前BMI超过28(肥胖)的患者十分常见,她们不仅是妊娠期糖尿病、高血压的高发群体,也更易生产巨大儿(大于等于8斤)。这些胖嘟嘟的婴儿,从呱呱落地那一刻起,就走上了体重增长的“高速路”。

接受手术,小林的妈妈称为“两害相权取其轻”。肥胖已严重影响小林的生活,他无法平躺着睡觉,必须半倚着枕头或床头,否则会喘不上气;白天上课总是困倦不已,学习成绩明显下滑,老师只能让他离开教室走两步清醒清醒。由于血糖、尿酸等多项指标不合格,术前小林住院调整了20多天,呼吸科、麻醉科参与会诊。手术那天,小林的妈妈记得,“切下来的胃真是超级大啊。”

几个月前,28岁的陈微体重达到了68公斤,测得BMI为25.6,属于超重。为了减肥,她尝试了健身、节食、吃药等办法,也去过减重门诊。在减下10斤后,她的体重进入正常范畴。

在正常体重区间,人们应当通过适当控制饮食、适当运动、保证每日6-8小时高质量睡眠等健康生活方式进行体重管理。一方面减少脂肪量、增加肌肉量,另一方面预防未来发生肥胖;BMI24-28为超重,此时通常多出了10-20斤体重,目标是把多余体重减掉,需要强化生活方式干预有效减重,包括每日减少约400千卡饮食热量摄入等;BMI28以上为肥胖,属于疾病范畴,需要在正规医疗机构的减重门诊进行医学治疗。

●北京大学第三医院:成立减重与代谢手术MDT团队,包括普通外科、心血管内科、内分泌科、呼吸与危重症医学科、生殖医学科、麻醉科、药剂科、临床营养科等多学科。

另一个容易忽视的问题是减肥的时间窗口。张鹏介绍,随着小胖墩越来越多,该门诊有3%的手术患者是未成年人。肥胖可严重影响孩子的第二性征和生殖系统发育,表现在女孩子不来月经、男孩子睾丸发育受阻。“如果孩子已经200多斤,这辈子可能躲不过减重手术,如果年龄、指标、心理条件合适,越早做获益越大。”

理想的做法是孕前减重,但这意味着女性要在孕前获知这些信息。此外,备孕期减肥不同于普通减肥,要考虑饮食营养结构的需求,以免孕期恢复正常饮食后经历体重反弹,这些需要医疗专业人士的帮助。

中疾控营养与健康所今年3月发表的一篇论文指出,1991年-2018年调查对象的蛋白质供能比、脂肪供能比、BMI呈上升趋势。其中,蛋白质供能比和脂肪供能比分别从1991年的12.29%和24.83%上升到2018年的13.11%和34.89%,碳水化合物供能比自1991年的62.02%下降至2018年的51.41%。

王琛:我国唯一批准用于减重的药物是奥利司他,司美格鲁肽的适应症仍然是糖尿病。药品有自己的适应症和禁忌症,超适应症使用有风险,用药减重,一定要就医。

肥胖趋势有增无减。有研究预测,到2030年,我国成年人超重肥胖率可达65.3%,归因于超重或肥胖的医疗费用可能为4180亿元,约占全国医疗费用总额的21.5%。


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